申請表

台南市特殊教育學生危機事件處理通報表

通報學校：長平國小 填報日期：  年   月   日

基本資料

個案姓名

姓別

出生年月日

身份證 統一編號

父母或監護人

住址

電話

就讀班級

班別：             年級：

導師

□殘障手冊          障礙類別：                       障礙等級： □診斷證明書        病症：

問題描述

學校危機小組處理情形

召集人（校長）

副召集人（主任）

執行秘書

本市危機小組處理情形

訪視人員

台南市特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會

執行秘書

承辦人員

※    學校若有特殊教育學生發生事件，請本表填妥後送本市特教資源中心。